お問合せフォーム

ご質問、ご相談などは、このフォームにご記入し、送信ボタンをクリック、ご送信下さい。
極力早く返信を心がけますが、都合により５日間程度のご猶予をお願いいたします。
返信がない場合は、再度メールを頂くか、お電話でご連絡下さい。
ご予約の連絡は、直接お電話（０５２−５２２−７４７２）でお願いいたします。

症状、施術のご質問について
お問合せ内容に、次の事柄をご入力下さい。
・お名前（姓のみでも結構です）およびフリガナ（必須）
・メールアドレス（必須）
・ご住所（市もしくは区の名前で結構です）
・性別、年齢
・症状について（必須）
　悩んでいる症状、痛みやシビレの場所、特に症状が出た時期、症状がでたきっかけ
・病院や医院での検査結果や病名などは
・いままでどのような治療をしたのか